Механический способ лечения гнойной раны. Принципы лечения гнойных ран. Воздействие ударной волны

  • Ингаляционный наркоз. Аппаратура и виды ингаляционного наркоза. Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты. Стадии наркоза.
  • Внутривенная анестезия. Основные препараты. Нейролептаналгезия.
  • Современный комбинированный интубационный наркоз. Последовательность его проведения и его преимущества. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лече­ние.
  • Методика обследования хирургического больного. Общеклиническое обследование (осмотр, тер­мометрия, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные методы исследования.
  • Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям.
  • Хирургические операции. Виды операций. Этапы хирургических операций. Юридические основы проведения операции.
  • Послеоперационный период. Реакция организма пациента на операционную травму.
  • Общая реакция организма на операционную травму.
  • Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.
  • Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.
  • Временные и окончательные методы остановки кровотечения.
  • История учения о переливании крови. Иммунологические основы переливания крови.
  • Групповые системы эритроцитов. Групповая система ав0 и групповая система резус. Методы определения групп крови по системам ав0 и резус.
  • Значение и способы определения индивидуальной совместимости (ав0) и резус-совместимости. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь.
  • Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий
  • Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии. Показания, опасности и осложнения. Растворы для инфузионной терапии. Лечение осложнений инфу­зионной терапии.
  • Травмы, травматизм. Классификация. Общие принципы диагностики. Этапы оказания помощи.
  • Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.
  • Травматический токсикоз. Патогенез, клиническая картина. Современные методы лечения.
  • Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных. Обморок. Коллапс. Шок.
  • Терминальные состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти. Реанимационные мероприятия. Критерии эффективности.
  • Повреждения черепа. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Первая медицинская по­мощь, транспортировка. Принципы лечения.
  • Травма груди. Классификация. Пневмоторакс, его виды. Принципы оказания первой медицин­ское помощи. Гемоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Транспортировка пострадавших с травмой груди.
  • Травма живота. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клини­ческая картина. Современные методы диагностики и лечения. Особенности сочетанной травмы.
  • Вывихи. Клиническая картина, классификация, диагностика. Первая помощь, лечение вывихов.
  • Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.
  • Консервативное лечение переломов.
  • Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагно­стика ранений.
  • Классификация ран
  • Виды заживления ран. Течение раневого процесса. Морфологические и биохимические изменения в ране. Принципы лечения «свежих» ран. Виды швов (первичный, первично - отсроченный, вторичный).
  • Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.
  • Эндоскопия. История развития. Области применения. Видеоэндоскопические методы диагностики и лечения. Показания, противопоказания, возможные осложнения.
  • Термические, химические и лучевые ожоги. Патогенез. Классификация и клиническая картина. Прогноз. Ожоговая болезнь. Первая помощь при ожогах. Принципы местного и общего лечения.
  • Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.
  • Отморожения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Принципы общего и местного лече­ния.
  • Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункул, фурункулёз, карбункул, лимфангоит, лимфаденит, гидроаденит.
  • Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: эризопелоид, рожа, флегмоны, абс­цессы. Этиология, патогенез, клиника, общее и местное лечение.
  • Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.
  • Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.
  • Острые гнойные заболевания железистых органов. Мастит, гнойный паротит.
  • Гнойные заболевания кисти. Панариции. Флегмоны кисти.
  • Гнойные заболевания серозных полостей (плеврит, перитонит). Этиология, патогенез, клиника, лечение.
  • Хирургический сепсис. Классификация. Этиология и патогенез. Представление о входных воро­тах, роли макро- и микроорганизмов в развитии сепсиса. Клиническая картина, диагностика, лечение.
  • Острые гнойные заболевания костей и суставов. Острый гематогенный остеомиелит. Острый гнойный артрит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.
  • Хронический гематогенный остеомиелит. Травматический остеомиелит. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Лечебная тактика.
  • Хроническая хирургическая инфекция. Туберкулёз костей и суставов. Туберкулёзный спондилит, коксит, гонит. Принципы общего и местного лечения. Сифилис костей и суставов. Актиномикоз.
  • Анаэробная инфекция. Газовая флегмона, газовая гангрена. Этиология, клиника, диагностика, ле­чение. Профилактика.
  • Столбняк. Этиология, патогенез, лечение. Профилактика.
  • Опухоли. Определение. Эпидемиология. Этиология опухолей. Классификация.
  • 1. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей
  • Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли
  • Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения. Нарушения артериального кровото­ка (острые и хронические). Клиника, диагностика, лечение.
  • Некрозы. Сухая и влажная гангрена. Язвы, свищи, пролежни. Причины возникновения. Класси­фикация. Профилактика. Методы местного и общего лечения.
  • Пороки развития черепа, опорно-двигательного аппарата, пищеварительной и мочеполовой систем. Врождённые пороки сердца. Клиническая картина, диагностика, лечение.
  • Паразитарные хирургические заболевания. Этиология, клиническая картина, диагностика, лече­ние.
  • Общие вопросы пластических операций. Кожная, костная, сосудистая пластика. Филатовский сте­бель. Свободная пересадка тканей и органов. Тканевая несовместимость и методы её преодоления.
  • Что провоцирует Болезнь Такаясу:
  • Симптомы Болезни Такаясу:
  • Диагностика Болезни Такаясу:
  • Лечение Болезни Такаясу:
  • Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.

    Хирургическая инфекция является основным видом послеоперационных осложнений, достигая 30% при хирургических вмешательствах, причём чаще всего встречается раневая инфекция.

    Необходимо, чтобы повязка была сухой, вдали от фекалий и мочевого загрязнения. Это может потребовать временного разделения животных, находящихся в группе. Надлежащий выбор материалов для повязки и повязки на основе верхней раны следует обслуживать отдельного пациента, и следует учитывать поведение этого вида наряду с характером раны.

    Лечение от отрицательного давления - это вспомогательный метод управления ран, который локально применяет давление под давлением в раковине в закрытой среде. Открытые поры полиуретановые пенные губки помещаются в раневую кровать после обработки, а полупрозрачная адгезивная повязка помещается поверх пены, простирающейся на несколько сантиметров за край края раны, чтобы создать полное уплотнение. Отверстие создается в повязке над центром пены, а всасывающее отверстие с трубкой прикрепляется к канистру всасывающего насоса.

    Гнойная рана.

    Каждая рана служит открытыми воротами для проникновения бактериальной микрофлоры. Разовьётся или нет раневая инфекция, зависит от нескольких факторов:

    Вид инфекции (патогенные, условно-патогенные и непатогенные бактерии).

    В зависимости от вида микроорганизмов различают гноеродную (пиогенную, гнилостную) и анаэробную неклостридиальную.

    Устройство настроено на непрерывное или прерывистое всасывание. Если в системе нет утечек, пена должна заметно разрушаться под клеем. Тем не менее, успешные клинические отчеты были сделаны у экзотических видов, в том числе птиц, хелониан и экспериментально у кроликов и крыс. Первоначально повязки могут нуждаться в ежедневном изменении, но впоследствии их можно менять каждые 2-3 дня.

    Хотя основные концепции заживления ран, как описано выше, одинаковы по всем направлениям, вариации среди видов существуют в отношении исцеления. Птичий покров тоньше и более тонкий, чем кожа млекопитающих, а также сухая и неэластичная. Он состоит из двух слоев: дермы и эпидермиса. Дерма является местом развития пера из дермального сосочка и содержит поперечно-полосатую мышцу, которая функционирует для контроля кожного напряжения. Плотные дермальные капиллярные слои способствуют красной окраске плетений, гребней и придатков у некоторых видов.

    Также выделяют анаэробную клостридиальную (газовая гангрена) и бактериально-токсическую (столбняк) и специфическую (туберкулёз, актиномикоз и др.) раневую инфекцию.

    Гноеродная инфекция (стафилококк, стрептококк, гонококк, и др.) характеризуется образованием обильного экссудата имеющего гнойный характер. Наряду с лейкоцитами в гное встречаются лимфоциты, эритроциты, гистиоциты, бактерии, продукты распада некротических тканей.

    Эпидермис содержит живые и мертвые клетки, с внешним кератинизированным роговым слоем из рогатых мертвых клеток. Важно учитывать, что раны дистальных конечностей уменьшают объем сосудистого питания и, следовательно, заживают медленнее. В птичьих видах синяки могут развиваться через 2-3 дня после травмы и характеризуются зеленым обесцвечиванием кожи из-за накопления пигмента биливердина после распада гемоглобина. Следует проявлять осторожность при использовании местной терапии из-за тонкой дермы, которая предрасполагает к увеличению поглощения актуальных лекарств с потенциалом для системных эффектов.

    Клиническая картина представлена всеми типичными признаками воспаления.

    Гнилостная инфекция (Proteus vulgaris, Str.pyogenes, E.coli) по быстроте распространения и тяжести значительно превосходит пиогенную. Иногда в гнилостном (ихорозном) секрете выявляется газообразование (не следует путать с анаэробной газовой инфекцией).

    Клиническая картина характеризуется быстротой распространения образованием серозного экссудата с умеренным содержанием лейкоцитов и примесью большого числа эритроцитов. Затем серозный экссудат мутнеет, начинается некроз инфильтрированных тканей, завершающийся гнилостным распадом.

    Избегайте продуктов на масляной основе у птиц, так как их можно использовать в перьях, влияя на терморегуляцию. Причины открытых ран чаще всего травматичны, укусы раны других животных или самоназванные раны, но также наблюдаются травмы суставов, инфекции и кожные новообразования. Хронические, незаживающие раны медиальных крыльев и патагия трудно справиться в первую очередь из-за динамического движения мышц, сухожилий и кожи крыльев во время полета. Часто необходимо обездвижить конечность, чтобы обеспечить исцеление, но следует позаботиться о том, чтобы ограничить риск постоянной неспособности расширения крыла и предотвращения полета.

    Неклостридиальная анаэробная инфекция (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus и др.) Возбудители являются составной частью нормальной микрофлоры полости рта, кишечника, наружных половых органов человека. При операциях на этих органах могут вызвать тяжёлую хирургическую инфекцию.

    Клиническая картина характеризуется выраженной интоксикацией, наличием скудного, буроватого цвета, зловонного экссудата с пузырьками газа. Вначале инфекция развивается медленно (пастозность, гиперемия) а затем может быстро вызвать некроз фасций сухожилий, а затем - эндотоксический шок.

    Менеджмент лучше всего достигается с помощью агрессивной хирургической обработки с первичным закрытием с последующим послеоперационным защитным ножным литьем в дополнение к местной и системной антимикробной терапии. Зачастую обе ноги нужно перевязывать, из-за риска смещения веса на другую конечность во время заживления.

    Броски следует удалять каждые 7 дней, чтобы переоценить ногу. Рептилии имеют сухую кожу, лишенную желез, с чешуйками эпидермального происхождения, расположенными в обычных геометрических узорах. Поскольку рептилии являются эктотермами, процесс заживления ран сильно зависит от температуры окружающей среды. Более низкие температуры замедлят миграцию клеток и, таким образом, замедляют заживление ран. Кроме того, как и у других видов, стресс оказывает отрицательное влияние на заживление ран. Было показано, что в змеях антибиотические мази замедляют заживление ран на экспериментально индуцированных кожных ранах, в то время как окклюзионная полиуретановая пленка приводит к более высокому заживлению ран.

    Количество бактерий.

    Менее чем 10 5 бактерий на 1 г тканей, как правило оказывается недостаточным для развития раневой инфекции. Наличие крови, сыворотки, инородных тел, земли, некротических тканей, шовного материала снижаем этот порог.

    Степень вирулентности бактерий.

    Вирулентность - это степень патогенности бактерий, которая определяется их способностью размножаться в организме хозяина, вызывая заболевание.

    Следует рассмотреть вопрос о полуакустических или водных рептилиях, поскольку эти открытые раны должны быть близкими, прежде всего, несмотря на общие принципы заживления ран. Лечение ран является сложным процессом, который включает в себя перекрывающиеся фазы: гемостаз, воспаление, удаление, ремонт и ремоделирование. На каждую фазу влияют различные эндогенные и экзогенные факторы. Понимание нормального заживления ран, а также патогенез ослабленного или отсроченного исцеления имеют решающее значение для выбора подходящей и успешной стратегии лечения ран.

    Инкубационный период (6 – 8 часов - P.L. Friedrich, 1898).

    Между моментом попадания бактерий в рану и клиническим развитием раневой инфекции проходит время, в течение которого одни приспосабливаются к новой среде, другие размножаются, третьи только выходят их спор. Когда источником возбудителей являются животные или человек бактерии мгновенно готовы к размножению и агрессивному действию. Поэтому укушенные раны, раны загрязнённые содержимым кишечника, полученные при разделке мяса чрезвычайно опасны.

    Лечение наружных абсцессов на коже

    Наконец, следует рассмотреть соображения о видах пациентов при определении соответствующей раневой помощи для достижения наилучшего возможного результата. Выбор подходящей местной терапии и перевязки основывается на фазе заживления ран и количестве экссудата, произведенного в дополнение к факторам пациента. Общие принципы заживления ран сходны между видами. . Абсцесс не гной жидкости выражается открыто или миряне, потому что инфекция может распространиться на более глубокие ткани, особенно в области лица.

    Локализация раны.

    Различные участки организма человека, в зависимости от их кровоснабжения характеризуются различной восприимчивостью к инфекции. Высокая предрасположенность к инфекции у подкожной жировой клетчатки, внутренних суставных оболочек, плевры, сухожильных волокон.

    Состояние защитных сил организма.

    Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между бактериями, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. Резистентность может снижаться при сахарном диабете, анемии, белковой недостаточностью, гиповитаминозе, в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями.

    Это способствует развитию абсцессов мозга. Поэтому посещение врача целесообразно. Кроме того, следует отметить, что гнойный абсцесс является очень бактериальным, поэтому является заразным. Только при тщательной личной гигиене и чистке постельных принадлежностей и полотенец можно избежать осложнений. Успешное лечение абсцессов так называемыми мазками поезда с битумосульфатом аммония оказалось успешным. Это приводит к самооткровению накопления гноя, после чего рану можно очистить. Специальные мази часто можно приобрести за прилавком.

    Клиническая картина

    Клиническая картина нагноения раны проявляется совокупностью местных и общих признаков воспаления.

    Общая реакция организма выражена пропорционально масштабам и характеру местного гнойного процесса.

    Интоксикация появляется в первой фазе раневого процесса. Нарастает общая слабость, появляются озноб, потливость, отсутствие аппетита, головная боль.

    С глубокими или особенно большими гнойными шишками медики часто назначают антибиотики для лечения. Тем не менее, частичная или общая обезболивающая хирургия может быть единственным способом удалить пострадавшую ткань и вылечить пациента. После того, как гнойный отскок раскололся, секреция сливается наружу через небольшую трубку. Часто раны не сшиты, но должны лечить открыто. В случае анального абсцесса, ванны и тщательная гигиена в туалете помогают. В основном, пораженные участки можно лечить йодной мазью, тем самым бактерии быстрее умирают, и кожа может регенерировать.

    Боли в ране усиливаются, часто принимая пульсирующий, дёргающий характер (бессонная ночь из-за болей в ране является показанием к экстренной хирургической помощи).

    Температура стойко держится на высоких цифрах (38 – 39 0 С), часто принимает гектический характер (повышение температуры тела прямо указывает на наличие нагноения, и служит показанием к ревизии раны). Динамическое исследование картины крови выявляет нарастание СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопению.

    Лечение внутренних абсцессов

    Более распространенным, однако, является горячая водяная ванна из ромашки, соленая вода или масло чайного дерева для ускоренного заживления. Особенно для абсцессов в анальной области, рекомендуется использовать ванны для быстрого исцеления. Только после того, как были выполнены с помощью современных медицинских процедур, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансной томографии или ультразвука для пациента, могут быть сделаны дальнейшие стадии обработки. Если абсцесс также может быть локализован по количеству крови, то лечение вызвано лечением антибиотиками или хирургическим вмешательством.

    Местно при развитии нагноения наблюдается отёчность и инфильтрация тканей, гиперемия кожи, локальная гипертермия. Нередко кожные края раны расходятся и начинается отхождение гнойного отделяемого. Гнойному воспалению могут сопутствовать лимфангоит и лимфаденит. Необходимо помнить, что в зависимости от вида возбудителя, локализации процесса (глубины раны) в клинической картине может преобладать какой – либо отдельный симптом воспаления. В некоторых случаях гнойный процесс может протекать атипично (массивная антибиотикотерапия, тяжёлые сопутствующие заболевания и др.). Часто встречается вялое, малосимптомное развития нагноения (гипоергическое), при котором общие и местные изменения выражены незначительно. Однако наличие у больного даже слабовыраженных симптомов нагноения требует настороженности врача. Реже может наблюдаться бурная клиническая картина (гиперергическое течение) не представляющая сложностей для диагностики.

    Курс болезни и процесса заживления

    Причина загрязнения или ран в сочетании с иммунодефицитом предлагает идеальные условия для того, что бактерии накапливаются на поверхность кожи и быстро распространились тело реагирует иммунная система организма посылает иммунные клетки к бактериальному инородному телу борется, чтобы избавиться от тела, созданного путем введения бактерий иммунных клеток гной в качестве конечной бактерии продукта отталкивает Это изолировано от здоровых, окружающих тканей, абсцесс образуется абсцесс распадается при попытке открыть абсцесс гной должен стечь полностью поставить рану на открытую рану, должна быть стерильным связанно исцелением Хотя небольшие абсцессы заживают прямо снова, это может для больших абсцессов требуется несколько недель.

    Домашние средства для лечения абсцессов

    Привязки и обертывания обязательно рекомендуются в любое время, так что участок раны гигиенически изолирован и предотвращается образование рубцов.

    Лечение гнойных ран

    Общее лечение.

    1. Антибактериальная терапия проводится с учётом чувствительности возбудителей. Доза антибиотика должна превышать минимальную подавляющую концентрацию в крови. Их применение должно быть достаточно длительным, с учётом индивидуальной переносимости, как в начале, так и в процессе лечения. Антибактериальное лечение начинают немедленно, не дожидаясь ответа из лаборатории о качественном составе микрофлоры, и её чувствительности к антибиотикам. До получения результатов исследования назначают антибиотики с максимально широким спектром действия. После определения чувствительности может быть произведена смена антибиотика, на более эффективный. Антибактериальную терапию следует продолжать до стойкого клинико-лабораторного благополучия.

    В качестве альтернативы на место могут быть размещены очень теплые мешки, которые могут включать либо горячую кашу, льняную кашу, либо молочный хлеб. С согласия врача можно вызвать распад абсцесса. Кроме того, компресс, который вводится в 50 мл кипящей воды с двумя чайными ложками цветков ромашки в течение пяти минут, может помочь.

    Для этого заболевания кожи нет никакой дополнительной информации. Люди с диабетом подвергаются повышенному риску развития хронических ран. Из-за механического напряжения и видимости, которые часто очень трудны для пациента, ноги представляют собой особую опасную зону для безболезненных язв стопы. Следующий вклад посвящен вариантам терапии, которые адаптированы к стадии раны и как можно лечить инфекции.

    2. Дезинтоксикация проводится с применением следующих методик:

      инфузия солевых растворов (вводят в/в - физиологический раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы),

      метод форсированного диуреза (вводят в/в растворы кристаллоидов из расчёта 50 - 70 мл/кг/сут, диурез поддерживают в объёме 100 мл/час введением 40 – 200 мг фуросемида или манитола – 1 г/кг),

      Концепции локального ухода за раной не отличаются между диабетиками и недиабетиками. Основные принципы лечения раны были изложены в руководящих принципах. Миссис Р. представлена ​​ее дочерью в консультации, старушка диабетическая. Теперь ее дочь заметила внезапно красноватый и опухший большой палец у матери. У больного нет сильной боли, а подошва ее подошвы красноватая на подошве большого пальца.

      С одной стороны, особый риск диабета заключается в том, что болезненные поражения давления могут образовываться из-за невропатии, причем пути, ведущие к инфекциям и инфекциям, часто диагностируются с опозданием. С другой стороны, диабетическая метаболическая система представляет особый риск развития периферической окклюзионной болезни артерий, в результате чего подача кислорода в области раны из-за перфузии дефекта, в свою очередь, способствует распространению инфекций и препятствует миграции фибробластов в рану.

      применение дезинтоксикационных растворов (гемодез, неокомпенсан и др.),

      экстракорпоральные способы детоксикации:

    а) сорбционные методы (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция) предусматривают – фильтрацию через колонки с сорбентами (угольные, ионообменные смолы и др.) и ксеноселизёнку соответствующих биологических жидкостей;

    Риск хронического расстройства заживления ран увеличивается с рядом факторов эндогенного и экзогенного расстройства. Основными факторами риска связанных с диабетом язв и, в конечном счете, ампутаций конечностей являются. Плохое отношение к возрасту невропатии диабета у пациента, которому не хватает или неправильной помощи при ношении ног, иммуносупрессия, ограниченная подвижность ног, неподходящая обувь. По оценкам, ежегодная заболеваемость язвами диабетической стопы составляет 2-6% людей с диабетом.

    Часть этих язв ног приводит в худшем случае к ампутации пальцев стопы, ноги или всей конечности. В начале лечения проводится дифференциальная диагностика раны и последующее лечение, возможно, осложняющего заболевания, т. а. реваскуляризация периферического перфузионного расстройства. Реваскуляризация путем вмешательства или шунтирования часто приводит к заживлению язв, как правило, по крайней мере к смещению маржи ампутации к дистальному направлению.

    б) экстракционный метод (плазмаферез) основаны на удалении из организма токсичной плазмы крови и замене её кровезамещающими растворами и донорской плазмой;

    в) дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалить лимфу, токсичность которой значительно превышает токсичность плазмы (по катетеру за сутки поступает 2 – 3 л лимфы которую замещают кровезаменителями и донорской плазмой);

    г) химическое окисление токсинов крови введением в/в гипохлорита натрия (0,1%) и озонированного раствора (100 мкг/л);

    д) квантовое облучение крови с помощью низкоэнергетических лазерных установок и аппаратов для УФ-облучения крови.

    3. Иммунокорригирующая терапия проводится при снижении уровня иммуноглобулинов, фагоцитарной активности клеток, дефиците субпопуляций лимфоцитов и замедлении их дифференцировки.

    В настоящее время наиболее широко используют низкоэнергетическое лазерное излучение, препараты вилочковой железы, интерфероны, интерлейкины и др.

    4. Симптоматическая терапия проводится по соответствующим показаниям.

    Местное лечение.

    I. Фаза воспаления (гидратация).

    1. Вторичная хирургическая обработка (ВХО) раны выполняется при наличии гнойного очага, отсутствии адекватного оттока из раны, образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Цель ВХО – ликвидация нагноения и предупреждение распространения раневой инфекции.

    Перед ВХО необходимо провести тщательное обследование больного с использованием дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгенографии в т.ч. компьютерной томографии, термоскопии и др.) ВХО является самостоятельным хирургическим вмешательством и выполняется в операционной бригадой хирургов с использованием адекватного обезболивания.

    ВХО предусматривает: а) вскрытие гнойных очагов и затёков б) иссечение нежизнеспособных тканей в) адекватное дренирование раны

    Рану не зашивают (в последующем возможно наложение вторичных швов)

    2. Лечение после ВХО (или после снятия швов и разведения краёв гнойной раны) заключается в проведении мероприятий направленных на борьбу с микроорганизмами, адекватное дренирование и скорейшее очищение от некротических тканей:

      ежедневный туалет раны,

      применение повязок с водорастворимыми антисептиками (хлоргексидин, йодопирон, гипохлорит натрия, борная кислота, диоксидин и др.),

      применение повязок с гипертоническим раствором (NaCl 10%),

      применение мазей на гидрофильной основе («Левосин», «Левонорсин», Сульфамеколь, «Диоксиколь», «Левомеколь»),

      применение повязок с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.),

      местное применение гелевых сорбентов («Гелевин», «Сефадекс», «Биогель», «Молселект») и углеродсодержащих (полифепан, актилен и др.),

      пассивное и активное дренирование ран с помощью резиновых и пластмассовых трубок и «лодочек».

    С целью повышения эффективности лечения гнойных ран широко используются физические и смешанные методы антисептики:

      ультразвуковая кавитация ран,

      вакуумная обработка гнойных полостей,

      обработка высокоэнергетическим лазерным излучением (СО 2 – лазер, гелий-кадмиевый лазер и др.),

      проточно-аспирационное закрытое дренирование раны,

      обработка пульсирующей струёй антисептика,

      гидропрессивная озоновая санация гнойных ран и полостей,

      лечение в управляемой абактериальной среде в изоляторах общего и местного типа (t 26 – 32 0 С, давление 5 – 15 мм рт.ст., относительная влажность 50 – 65 %),

      УВЧ, УФО, электро- и фонофорез с антибиотиками.

    II. Фаза регенерации, фаза образования и реорганизации рубца (дегидратации).

    Основными задачами лечения в фазе регенерации являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.

    Применяют мази, эмульсии и линименты на жировой основе, в состав которых также входят антибактериальные вещества (мазь эритромициновая, гентамициновая, тетрациклиновая, синтомициновая, фурацилиновая и др.) и вещества стимулирующие регенерацию, эпителизацию (мазь «Солкосерил», «Актовегин» и др.). Широко применяются многокомпонентные мази на жировой основе стимулирующие регенерацию и содержащие противовоспалительные вещества («Оксициклозоль», «Оксизон», бальзамический линимент по А.А. Вишневскому и др.)

    Широко используется наложение вторичных швов, а при обширных дефектах – закрытие раневой поверхности расщеплённым кожным лоскутом.

    С целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют лазеротерапию, магнитотерапию, УФ-облучение.


    Лечение гнойных ран состоит из двух направлений - местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

    1. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
    а) Задачи лечения в фазе воспаления
    В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:
    • Борьба с микроорганизмами в ране.
    • Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
    • Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
    • Снижение проявлений воспалительной реакции.
    При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.
    При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.
    б) Вторичная хирургическая обработка раны
    Показанием к ВХО раны являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
    Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:
    • Вскрытие гнойного очага и затеков.
    • Иссечение нежизнеспособных тканей.
    • Осуществление адекватного дренирования раны.
    Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечнофасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография.
    Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия
    гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контраперту- РУ и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэкто- мия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.
    В таблице 4.2 представлены основные отличия ПХО и ВХО раны.
    Таблица 4.2
    Отличия первичной и вторичной хирургической обработки раны

    Признаки

    ПХО

    ВХО

    Сроки выполнения

    В первые 48-72 часа

    Через 3 суток и более

    Основная цель операции

    Предупреждение
    нагноения

    Лечение инфекции

    Состояние раны

    Не гранулирует и не содержит гноя

    Гранулирует и содержит гной

    ¦
    Состояние иссекаемых тканей

    С косвенными признаками некроза

    С явными признаками некроза

    Причина
    кровотечения

    Само ранение и рассечение тканей при операции

    Аррозия сосуда в условиях гнойного процесса и повреждение при рассечении тканей

    Характер шва

    Закрытие первичным швом

    В последующем возможно наложение вторичных швов

    1
    Дренирование

    По показаниям

    Обязательно

    в) Лечение гнойной раны после операции
    После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование.
    В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий,
    продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2- 3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: «Левомеколъ», «Левосин», «Левонорсин», «Сулъфамеколъ» и 5% диоксидиновая мазь.
    Определенное значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.
    С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.
    г) Лечение в фазе регенерации
    В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.
    Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматиза- ции. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловаямазь, «Солкосериль, «Актовегин»).
    Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся «Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозоль», бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.
    Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.

    д) Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца
    В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.
    е) Физиотерапевтическое лечение
    Физиотерапевтические процедуры занимают значительное место в лечении гнойных ран.
    В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отека, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизиро- ванных тканей используют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.
    Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез, уменьшается размер рубца.
    В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.
    ж) Лечение в абактериальной среде
    При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяется лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы общего и местного типов. Изоляция всего пациента необходима при лечении больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологических операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением, при трансплантации органов, сопряженной с постоянным приемом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторжения, и различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угнетение лимфо- и лейкопоэза.
    Лечение в абактериальной среде проводится без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживаются следующие параметры: температура - 26-32°С, давление - 5-15 мм рт. ст., относительная влажность 50-65%. Они могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.

    1. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
    Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:
    • Антибактериальная терапия.
    • Дезинтоксикация.
    • Иммунокорригирующая терапия.
    • Противовоспалительная терапия.
    • Симптоматическая терапия.
    а) Антибактериальная терапия
    Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплексной терапии гнойных заболеваний, и в частности гнойных ран. Применяется в основном в первой, а также и во второй фазе раневого процесса.
    При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний обычно достаточно осуществления только принципов местного лечения. В иной ситуации антибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше.
    Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму.
    Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки - жидкий гной желто-зеленого цвета или типа сукровицы, кишечная палочка - гной коричневого цвета с характерным запахом. Палочка сине-зеленого гноя дает соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах. Сходными признаками обладает гной, образованный протеем, но обычно не имеет зеленого цвета. Нельзя забывать, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция, поэтому предпочтительнее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения чувствительности может производиться смена антибиотика или его дозировки.
    В антибактериальную терапию входят также строго направленные против определенных бактерий или их групп препараты. Находят свое применение различные бактериофаги - стрептококковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, коли-фаг, а также комплексные фаги, например пиофаг, состоящий из нескольких видов бактериофагов. С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый у-глобулин, различные виды плазм - гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиоз- ную, антисинегнойную и антилипополисахаридную (против грам-отрица- тельных микроорганизмов). Активная иммунизация анатоксинами и вакцинами используется с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др.

    б) Дезинтоксикация
    Большой объем некроза и развивающаяся инфекция обусловливают насыщение организма токсинами. У больного с гнойной раной в первой фазе проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), нарастают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Все это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая подразумевает несколько методик, представленных ниже по нарастанию их сложности и эффективности:

    • Инфузия солевых растворов
    • Метод форсированного диуреза
    • Применение дезинтоксикационных растворов
    • Экстракорпоральные способы детоксикации.
    Выбор способа дезинтоксикации зависит прежде всего от выраженности интоксикации и тяжести состояния пациента. Подробно методы дезинтоксикации будут рассмотрены в главе 12.
    В фазе регенерации и образования рубца необходимости в проведении дезинтоксикационной терапии обычно нет.
    в) Иммунокорригирующая терапия
    При возникновении в ране гнойного процесса, развитии интоксикации часто наблюдается снижение сопротивляемости организма с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. К этому приводит и длительное применение мощных антибактериальных препаратов.
    Данные изменения способствуют дальнейшему развитию инфекции, увеличению зоны вторичного некроза и прогрессирующему ухудшению состояния больного. С целью коррекции этого временного дефицита применяют иммуномодуляторы.
    Наиболее широко используются интерферон, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, тимозин, Т-активин). Тем не менее, при длительном введении и больших дозах эти препараты подавляют выработку собственных иммунных клеток. В последнее время все большее внимание уделяют созданным методом генной инженерии цитокинам, в частности интерлейкинам, имеющим широкие покуазания к применению при иммунодефицитных состояниях. Созданы и вошли в употребление человеческие рекомбинантные интерлейкин-1 («Беталейкин») и интерлейкин-2 («Ронколейкин»).
    г) Противовоспалительная терапия
    Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения ран, применяется достаточно редко и сводится к введению препаратов группы салицилатов, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств. При этом уменьшаются проявления воспаления,

    отек, повышается перфузия и оксигенация окружающих рану тканей, улучшается их метаболизм. Это приводит к ускорению образования линии демаркации и скорейшему очищению от некроза.
    д) Симптоматическая терапия
    В фазе воспаления за счет отека тканей развивается болевой синдром. Он значительно уменьшается при адекватном дренировании раны. При необходимости дополнительно вводятся анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют жаропонижающие средства.
    У больных с выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем вследствие непосредственно травмы или осложнений гнойной раны необходима их коррекция. При значимой кровопотере проводят переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих растворов.
    При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность жидкости, белков и электролитов в инфузионную замещающую терапию включают белковые гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы. В общеукрепляющую терапию входят витамины различных групп (С, В, Е, А) и стимуляторы регенерации (метилура- цил, пентоксил, калия оротат, анаболические гормоны). Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние больного и заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т. д.).