Особенности дозирования лекарственных веществ детям

В рецептуре за единицу массы принят один грамм (1,0), за единицу объема - один миллилитр (1 ml).

Если в состав лекарственного препарата входит лекарст­венное вещество в каплях, то количество капель обозначают римской цифрой, перед которой пишут gtts (сокращенно от guttas - винительный падеж множественного числа).

Если в состав лекарственного препарата входит лекарст­венное вещество, дозируемое в единицах действия, то в ре­цепте вместо весовых количеств указывают число единиц действия - ЕД.

При дозировании лекарственных веществ приходится поль­зоваться величинами меньшими, чем один грамм:

· Доза - это количество лекарственного вещества, вве­денного в организм. Различают дозы, назначаемые на один прием -разовые, в течение суток - суточные, на курс лече­ния - курсовые. Каждая из этих доз может быть средней терапевтической, высшей терапевтической или минимальной (пороговой). Средней терапевтической называется эффектив­ная доза, вызывающая определенный терапевтический эффект. Высшей терапевтической называется доза лекарственного средства, не достигающая его минимальной токсической дозы и условно принятая за наибольшую допустимую для введения в организм. Минимальная, или пороговая, доза - это наимень­шая доза, вызывающая изменения на уровне организма, вы­ходящие за пределы физиологических реакций.

Величина терапевтической дозы может меняться в зави­симости от возраста, веса, путей введения лекарственного вещества, желаемого терапевтического эффекта. Обычные терапевтические дозы, предлагаемые в различных справоч­ных изданиях, рассчитаны на человека 24 лет массой 70 кг. При пересчете доз для людей старше 60 лет учитывается воз­растная чувствительность к различным группам лекарствен­ных средств. Дозы препаратов, угнетающих ЦНС (снотворные средства, нейролептики, наркотические анальгетики), сердеч­ных гликозидов, мочегонных средств уменьшают на 50 %. Дозы других лекарств, относящихся к списку А и Б, снижают на 1/3. Дозы антибактериальных препаратов и витаминов обычно не уменьшают. При назначении лекарственных средств детям возможен пересчет на 1 кг массы тела, на 1 м 2 поверхности тела или на 1 год жизни ребенка. Существуют эмпирические формулы для расчета доз лекарственных средств для детей, где за основу берется доза взрослого.

Пересчет по массе:

У детей с избыточной или недостаточной массой тела может отмечаться передозировка или малая дозировка при расчете на массу тела. В этом случае лучше пользоваться рас­четом на площадь поверхности тела. Существуют специальные нормограммы, позволяющие переходить при расчете от вели­чины массы больного к площади поверхности тела (предла­гаются в соответствующих справочниках).

Пересчет по возрасту (для детей старше одного года):


Однако при таком пересчете не учитываются фармако-динамика вещества, возрастные характеристики устойчивости и чувствительности к данному лекарству, а также индивидуаль­ные особенности конкретного ребенка. Поэтому дозы лекар­ственных средств для детей определяют в клинических испы­таниях, и они имеются в соответствующих справочных изда­ниях.

РЕЦЕПТ И ЕГО СТРУКТУРА

· Рецепт - это письменное обращение врача в аптеку об отпуске больному лекарственного средства в определенной лекарственной форме (лекарственного препарата) с указа­нием дозировки и способа его применения.

Рецепт является официальной формой связи между врачом (лечебным учреждением) и фармацевтом (аптекой). Рецепт является одной из форм врачебной документации, то есть медицинским и юридическим документом. При возникнове­нии сомнений в правильности лечения рецепт может служить оправдательным документом, свидетельствующим в пользу врача. В случае бесплатного отпуска лекарственных средств рецепт является еще и финансовым документом и служит основанием для расчетов между аптеками и лечебными учреж­дениями.

На рецепте обязательно должны быть штамп с наимено­ванием учреждения, печать этого учреждения «Для рецептов» и личная печать врача. Бланки построены таким образом, что они заполняются врачом и фармацевтом. Собственно рецепт заполняет врач, а отметки о стоимости, приготовле­нии лекарств производятся фармацевтом в аптеке.

Рецепт состоит из 5 частей.

· Первую часть рецепта (imcriptio - надпись) составляют дата выписки, фамилия и имя больного, его возраст и адрес (или N медицинской карты), фамилия и инициалы врача.

·Вторая часть (invocatid) - это обращение врача к фарма­цевту. Здесь пишется слово Recipe: (сокращенно RpS), что означает «возьми».

·Третья часть (praescriptio) содержит перечисление лекар­ственных веществ, входящих в состав данной лекарственной формы:

·Четвертая часть (subscription - это указание фармацевту, в какой лекарственной форме должно быть отпущено лекар­ство.

Вторая - четвертая части рецепта заполняются на латин­ском языке.

· Пятая часть рецепта (signatura - обозначение) - предпи­сание о способе и времени употребления данного лекарства. Оно начинается словом Signa (сокращенно S.), за которым следуют:

Исправления в рецепте не допускаются. На одном бланке выписывается один лекарственный препарат. Рецепт закан­чивается подписью врача.




При дозировании жидкого лекарственного средства врач должен знать, что:

Рецепты на лекарственные препараты, вызывающие нарко­манию, и приравненные к ним лекарственные препараты (включенные в специальный список) выписывают на специ­альных бланках установленного образца с приложением штампа, круглой печати лечебного учреждения, личной печати врача и подписей врача и заведующего отделением данного лечебного учреждения. Остальные лекарства списка А выпи­сываются на обычных рецептурных бланках и без рецепта в аптеках не отпускаются. Лекарственные средства группы Б также отпускаются в аптеках только по рецептам. Рецепт на лекарство, содержащее сильнодействующее или ядовитое вещество, действителен в течение 30 дней со дня его выдачи.

В тех случаях, когда возникает необходимость ускоренного изготовления и отпуска лекарства, в левом верхнем углу рецеп­турного бланка пишут «Cito» (быстро) или «Statum» (немед­ленно). Слова подчеркивают или ставят восклицательный знак.

При необходимости повторения лекарственной прописи на рецепте указывается также в левом верхнем углу «Repetatur» (пусть будет повторено), «Bis repetatur» (пусть будет повторено дважды) или «Semper repetatur» (пусть повторяется всегда).

Когда врач выписывает лекарство для себя, на рецепте пишут «Pro auctore» (для автора).

Различают сокращенные и развернутые лекарственные прописи. В развернутой лекарственной прописи перечисляют все входящие в лекарственный препарат ингредиенты и их количества. В сокращенной лекарственной прописи указы­вают сначала лекарственную форму, затем название лекарст­венного средства, концентрацию (если нужно) и количество, то есть не указываются вспомогательные, корригирующие и формообразующие индифферентные вещества.

Лекарственные препараты, выпускаемые химико-фарма­цевтической промышленностью по фармакопейным пропи­сям, называют официналъными (от officina -- аптека). Эти препараты выписываются в сокращенной форме. Лекарст­венные препараты, изготовляемые в аптеке строго по рецепту, составленному по усмотрению врача, с перечислением всех ингредиентов лекарственной формы, называют магистраль­ными (от magister - учитель). Эти препараты выписываются в развернутой форме. В практической деятельности рекомен­дуется пользоваться готовыми лекарственными формами (официнальными препаратами и сокращенными лекарствен­ными прописями). В педиатрической практике магистраль­ными препаратами пользуются чаще, так как Фармакопея в большинстве случаев составлена с расчетом на взрослое население.

Лекарственные формы могут быть дозированными и недо­зированными. Дозированными лекарственными формами называют те формы, для которых в рецепте приводится доза лекарственного средства на один прием и затем следует -Da tales doses numero... (D. t. d. N....) - «Дай таких доз числом...». Недозированными лекарственными формами называют те формы, для которых в рецепте лекарственное средство выпи­сывается общим количеством на все приемы. Пациент должен сам делить его на соответствующее число приемов, о чем указывается в сигнатуре (по I столовой ложке, по 10 капель и т. д.).

Выбор лекарств с позиций доказательной медицины особенно важен в педиатрии. Именно в этой области медицины регистрируется высокая частота применения «неразрешенных» лекарственных средств (ЛС), которые официально не рекомендованы к применению у детей из-за отсутствия данных по фармакокинетике, безопасности или недостатком клинических исследований.

Лекарственное средство детям принято назначать из расчета на 1 кг массы тела, на 1 м 2 поверхности тела или на год жизни ребенка. Существуют различные подходы к расчету доз для детей на основе дозы лекарственного препарата для взрослого:

Исходя из массы тела (правило Кларка);

Исходя из возраста (правило Янга);

Исходя из площади поверхности тела;

На основе дозис фактора.

Расчет дозы детям исходя из массы тела осуществляется по следующей формуле (правило Кларка):

Пример 1 . Рассчитаем дозу для новорожденного по правилу Кларка исходя из массы тела.

Масса тела новорожденного 3 кг. Средняя терапевтическая доза лекарственного препарата для взрослого 350 мг.

Таким образом, доза лекарственного препарата для ребенка составляет 15 мг.

Расчет дозы лекарственных средств для детей, исходя из возраста основаны на правиле Янга:

Пример 2 . Проведем расчет дозы для 6 летнего ребенка. Доза для взрослого составляет 350 мг.

Доза лекарственного препарата для шестилетнего ребенка составит 117 мг.

Расчеты дозы, базирующиеся на возрасте или массе тела, традиционны и имеют тенденцию к преуменьшению требующейся дозы.

У детей с избыточной или недостаточной массой тела может отмечаться передозировка или малая дозировка при расчете на массу тела. В этом случае лучше пользоваться расчетом на площадь поверхности тела. Существуют специальные номограммы, позволяющие переходить при расчете от величины массы тела больного к площади поверхности тела (табл. 1 и табл. 2). Следует учесть, что более адекватным для выбора дозы лекарственного вещества детям разных возрастов являются расчеты, учитывающие площадь поверхности тела.

Таблица 1

Номограммы, позволяющие переходить от величины массы тела человека к площади поверхности тела.

Масса тела, кг.

Таблица 2

Определение дозы лекарственного средства по площади поверхности тела.

Масса тела (кг)

Приблизительный возраст

Площадь поверхности тела, м 2

Процент от дозы взрослого, %

новорожденный

Взрослый

Взрослый

Пример 3. Расчет дозы для новорожденного ребенка. Доза лекарственного вещества составляет 5 мг/кг для взрослого больного.

Доза для взрослого пациента составит – 70 кг х 5 мг/кг = 350 мг.

Проведем перерасчет дозы на массу тела новорожденного, равную 3 кг.

Проведем перерасчет дозы с учетом площади поверхности

Поправочный коэффициент равен 0,12 (12%)

Доза данного лекарственного средства для новорожденного составляет: 14 мг/кг

Для детей с избыточной или недостаточной массой тела целесообразно определять индивидуальную дозу на основе "ДОЗИС-ФАКТОРА". С этой целью дозу для взрослого, выраженной на 1 килограмм массы тела, перемножают на дозис-фактор, который индивидуален для каждого возраста ребенка. Расчеты, основанные на "дозис-факторе" учитывают коэффициент перерасчета дозы в различных возрастных категориях (таб. 3).

Таблица 3

Показатель "дозис-фактора" для различных возрастных категорий.

Пример 4 . Доза препарата для взрослого человека (масса 70 кг) равна 500 мг. Рассчитаем дозу для 8 летнего ребенка массой тела 26 кг.

Доза для взрослого равна 500 мг / 70 = 7,14 мг/кг

Масса тела ребенка равна 26 кг.

Доза лекарственного препарата для ребенка равна 7,14х26х1,4=260 мг

Реакция на лекарственное вещество детей разного возраста зависит от такого большого количества факторов, что a priori непредсказуема. В связи с этим дозирование лекарств у детей не может быть основано на формулах перерасчета доз лекарственных средств от взрослого к ребенку определенного возраста. Однако при таком пересчете не учитываются фармакодинамика вещества, возрастные характеристики устойчивости и чувствительности к данному лекарству, а также индивидуальные особенности конкретного ребенка. Поэтому дозы лекарственных средств для детей определяют в клинических испытаниях.

Следует отметить, что несмотря на наличие многочисленных статей, ряда методических рекомендации и других источников, отражающих вопросы связанные с выбором и дозированием лекарственных веществ в педиатрии, включая учебники по педиатрической фармакологии, в доступной нам литературе мы не нашли точного ответа на этот сложный вопрос фармакологии.

Для оптимизации лекарственного обеспечения и повышения рациональности фармакотерапии используются различные ограничительные списки: перечень ЖВЛНС, педиатрический формуляр.

Перечень ЖВЛНС представляет собой список лекарственных препаратов, ежегодно утверждаемых правительством Российской Федерации (Распоряжение Правительства РФ от 30.07.2012 N 1378-р "Об установлении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2013 год"). Цены и наценки на лекарственные препараты из данного списка подлежать государственному регулированию.

В 2007 году Формулярным комитетом РАМН был издан Педиатрический формуляр.

Основными критериями для принятия решения о включении лекарственного средства в формулярный список являются:

1. Документирование его клинической ценности (то есть эффективности и безопасности) на основе данных доказательной медицины;

2. Приемлемый коэффициент затратно-эффективного соотношения.

В его содержание вошли 370 наименований лекарственных средств из общепринятых АТХ‐групп первого уровня. В педиатрическом формуляре 274 (74,1%) наименования лекарственных средств относятся к списку ЖВЛНС. В Перечне ЖВЛНС только для 10 лекарственных препаратов указаны лекарственные формы «для детей» и только пять из них включены в Педиатрический формуляр. При анализе инструкций по применению выявлено, что 60 лекарственных препаратов Педиатрического формуляра (16,2%) не рекомендованы к применению у детей (как правило, по причине отсутствия данных). Для 55 лекарственных препаратов (14,9%) не уточнены возрастные ограничения по их применению. В инструкциях по применению для 93 лекарственных препаратов (25,1%) информация о возможности или ограничениях применения у детей не указана. Эти результаты критического анализа Педиатрического формуляра показывают на необходимость его пересмотра и дополнения, в частности, указания лекарственных форм и возрастных ограничений применения лекарственных препаратов.

Сравнительная экспертная оценка Педиатрического формуляра с Примерным перечнем ВОЗ основных лекарственных средств для детей (формуляр ВОЗ) показала, что 115 наименований лекарственных средств Педиатрического формуляра (31,1%) входят в формуляр ВОЗ. Среди них восемь лекарственных препаратов не относятся к ЖВЛНС.

Таким образом, можно заключить, что в Перечне ЖВЛНС не учитываются особенности применения лекарственных средств у детей (51,1% лекарственных препаратов данного Перечня не входят в Педиатрический формуляр), поэтому, он не может быть использован в качестве ограничительного при лекарственном обеспечении пациентов педиатрических стационаров.

Однако формуляры лекарственных препаратов носят рекомендательный характер. Такими же являются формуляры лекарственных препаратов ВОЗ за 2007 и 2012 гг. издания. Высшие разовые и суточные дозы ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств для детей разного возраста приведены в таблице Х фармакопеи СССР, однако она была издана в 1968 году. В ней указывается, что при расчете высших доз для препаратов, не вошедших в таблицу, дозы уменьшают в зависимости от возраста приблизительно: для молодых людей 18 лет – 3/4 дозы от взрослых.

Для детей 14 лет – 1/2 дозы взрослых

Для детей 7 лет – 1/3 дозы взрослых

Для детей 6 лет – 1/4 дозы взрослых

Для детей 4 лет- 1/6 дозы взрослых

Для детей 2 лет – 1/8 дозы взрослых

Для детей 1 года – 1/12 дозы взрослых

Для детей до 1 года – 1/24 – 1/12 дозы для взрослых.

Высшие дозы ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств для взрослых рассчитаны для взрослых 25-летнего возраста и указаны в отдельном списке Х Государственной Фармакопее СССР.

Анализируя данные этого раздела методического пособия, следует отметить, что необходимо опираться на информацию о педиатрических дозах, которая приводится производителем в инструкции по медицинскому применению препарата . При отсутствии такой информации надо придерживаться методов перерасчета, принимающих во внимание массу тела, возраст и площадь поверхности тела. Но всегда нужно помнить, что педиатрическая доза никогда не должна превышать взрослую дозу! И, наконец, только проведение клинических исследований лекарственных препаратов педиатрами сможет внести полную ясность в проблему дозирования лекарств детям.


Рисунок. 1. Принципы расчета дозы лекарственного вещества для детей.

Доза - это количество ЛС, вводимого в организм и вызывающего какой-либо фармакологический эффект.

Обычно дозы выражают в единицах массы, объема (граммы, миллилитры). В единицах действия (ЕД) дозируются некоторые лекарства биологического происхождения с непостоянной активностью (гормоны, антибиотики, гепарин и др.).

Классификация доз

    По времени введения:

  • суточная;

    курсовая.

    По силе действия:

      лечебная или терапевтическая (минимальная, средняя, высшая);

      токсическая (минимальная, средняя, летальная).

    Насыщающая доза - доза, с помощью которой удается создать в тканях необходимые концентрации ЛС (например, при лечении сердечными гликозидами).

    Поддерживающая доза - доза, с помощью которой можно поддерживать плазменную и тканевую концентрацию ЛС, восполняя убыль препарата в процессе элиминации (например, дигитализиция).

    Ударная доза - доза, позволяющая создать оптимальные концентрации препарата, необходимые для его конкуренции с определенным эндогенным субстратом (например, ударная доза сульфаниламидов, необходимая для конкуренции с парааминобензойной кислотой (ПАБК) за место в структуре молекулы фолиевой кислоты на этапе ее синтеза).Как правило, лекарства назначают в средних терапевтических дозах, которые у большинства больных оказывают оптимальный лечебный эффект без токсических проявлений. Обычно такая доза составляет 1/2 или 1/3 от максимальной терапевтической.

О безопасности лекарственного вещества судят по широте терапевтического действия или по терапевтическому индексу.

Диапазон доз между минимальной терапевтической и минимальной токсической называют широтой терапевтического действия (ШТД). Чем больше широта терапевтического действия, тем безопаснее ЛС (рис. 16).

Рис. 16. Широта терапевтического действия

1 - минимальная терапевтическая доза, 2 - средняя терапевтическая доза,

3 - максимальная терапевтическая доза, 4 - минимальная токсическая доза

Терапевтический индекс (ТИ) - это отношение токсической дозы к средней терапевтической, определяемое по формуле:

где ТД 50 - доза, вызывающая отравление у 50% пациентов;

ЕД 50 - средняя терапевтическая доза, т. е. доза, которая вызывает лечебный эффект у 50% пациентов.

Чем больше ТИ, тем безопаснее ЛС. Для того, чтобы препарат был безопасен, его ТИ должен быть более 3.

У детей и людей старческого возраста дозирование ЛС имеет свои особенности, что связано с физиологическими отличиями этих групп.

Особенности детского организма:

    несостоятельность метаболизирующей функции печени (поэтому лекарства более токсичны);

    кожа и слизистые оболочки обильно васкуляризированы (поэтому ЛС всасываются лучше, чем у взрослых);

    ГЭБ более проницаем (это создает сравнительно большие концентрации лекарств в мозге);

    меньшее количество жировой ткани;

    ЛС в меньшей степени связываются с белками плазмы (это может привести к токсическим реакциям, так как увеличивается свободная (активная) фракция);

    снижена выделительная функция почек (это приводит к более длительному действию ЛС).

Таким образом, незавершенность развития организма новорожденных приводит к тому, что у них риск появления побочных эффектов на прием ЛС в существенной мере выше, чем у взрослых.

Ввиду наличия достаточно существенных различий в фармакодинамике и фармакокинетике ЛС у детей и взрослых простое пропорциональное возрасту уменьшение дозы взрослых при расчете дозы ЛС для ребенка недопустимо, т.к. может привести к непредсказуемым последствиям.

Дозу у детей рассчитывают на 1 килограмм массы тела, на год жизни, на площадь поверхности тела. Например:

Доза ребенка = Взрослая доза × масса ребенка/70 кг

Физиологические особенности людей старческого возраста:

    нарушение метаболизма ЛС в печени в результате атрофических и дистрофических изменений;

    снижение белков в плазме (это ведет к увеличению свободной фракции ЛС);

    прогрессивное снижение выделительной функции почек;

    ЦНС и сердечно-сосудистая система более чувствительны к действию лекарственных веществ.

Учитывая неполноценный метаболизм лекарственных средств в печени и замедление экскреторной функции почек у пожилых людей, следует уменьшать начальные дозы препаратов до 1/2–2/3 от дозы, обычно рекомендуемой больным более молодого возраста.

Вариант 7. (неточно).

Сравнительная характеристика парентеральных путей введения

лекарственных веществ

Показатель

Подкожный

Внутримышечный

Внутривенный

Скорость

наступления

Длительность

действия

Сила действия

лекарства

Стерильность

препарата и

асептичность

процедуры

Растворитель

Растворимость

препарата

Отсутствие

раздражающего действия

Изотоничность

(изоосмотичность) раствора

Для большинства лекарств, вводимых в водных растворах, через 10-15 минут

Меньше, чем при пероральном приеме

В среднем в 2-3 раза выше, чем при пероральном приеме той же дозы

Строго обязательны

Максимальная, часто в момент инъекции

Меньше, чем при подкожном и внутримышечном введении

В среднем в 5-10 раз выше, чем при пероральном приеме

Строго обязательны

Только вода, в исключительных случаях ультраэмульсии заводского изготовления

Строго обязательна

Желательно, иногда игнорируется, тогда вену «промывают» теплым физиологическим раствором

Не обязательна, если вводятся небольшие объемы раствора

(до 20-40 мл)

Вода, редко нейтральное масло

Обязательна

Обязательна

Вода, нейтральное масло

Не обязательна, можно вводить взвеси

Всегда желательно, иначе инъекции болезненны, возможны асептические абсцессы

Обязательна, резко гипо- и гипертонические растворы вызывают некрозы ткани